Естественное вскармливание

Естественным называется такое выкармливание, когда ребенок на первом году жизни получает только материнское молоко. Тем не менее, если  до введения прикорма, молоко составляет не меньше 4/5 общего объёма принятой пищи выкармливание тоже называется естественным.

Грудное выкармливание обеспечивается молочными железами при их нормальном функционировании. Грудные железы начинают развиваться у девочек в старшем школьном возрасте, окончательно формируются во время беременности.

Состав и особенности материнского молока

В конце беременности и в первые дни после рождения ребенка из молочных желез выделяется молозиво (colostrum) - густая жидкость желтоватого цвета, с относительной плотностью 1,040-1,060. Молоко, которое получает малыш с 4-5 дня жизни, называется переходным, а с 2-3 недели - зрелым (относительная плотность 1,030).

Молоко, которое выделяется на протяжении одного вcкармливания, делится на:

- раннее - в начале кормления; его выделяется много, имеет голубой оттенок; содержит много белка, лактозы; с ним ребенок получает необходимое количество воды;

- позднее - в конце кормления; в сравнении с ранним молоком имеет более белый цвет; оно обогащено жирами (их может быть в 4-5 раз больше, чем в раннем молоке).

В табл.1 представлены средние показатели количества белков, жиров и углеводов в разных видах материнского молока и его калорийность, а также для сравнения указаны аналогичные данные коровьего молока.

Вид молока		Ингредиенты			Калорийность
		Белки	Жиры |	Углеводи
Женское	Молозиво	7-5	2,0	4-5	150
	Переходное	2,5	3,2	5, 5-6,6	60-80
	Зрелое	1, 1-1,5	3, 5-4,5	7	65-70
Коровье		2, 8-3,5	3, 2-3,5	4, 5-4,8	60-65

 

 Как видно из табл. 1, состав основных ингредиентов в материнском молоке значительно изменяется в неонатальном периоде жизни ребенка.

Говоря о БЕЛКЕ, следует сказать, что его больше всего в молозиве до  прикладывания ребенка к груди - 10-13 г/100 мл. Потом количество протеина уменьшается - в молозиве      5 г/100 мл, в переходном молоке-2,5 г/100 мл.

В зрелом женском молоке белка 1, 1-1,5 г/100 мл. Однако, его количество может быть разное. При необходимости нужно точно установить количество белка в материнском молоке. В коровьем молоке протеина 2, 8-3,5 г/100 мл. Таким образом, при получении коровьего молока ребенок перекармливается белком.

Кроме того, белки женского молока отличаются не только количеством, но и качественными особенностями:

- основным компонентом являются сывороточные белки - альбумины и глобулины; так как они аналогичные белкам сыворотки крови ребенка, то могут всасываться в кишечнике в неизмененном виде;

- важной отличительной особенностью белкового состава грудного молока от коровьего молока является соотношение между альбумино-глобулиновыми фракциями и казеиногеном. Последний появляется в молозиве на 4-5 день лактации, количество его постепенно увеличивается. Соотношение между альбумино-глобулновыми фракциями и казеиногеном в грудном и коровьем молоке соответственно равняется 4:1 и 1:4;

- казеиноген в желудке под влиянием желудочного соку сгущается и превращается в казеин; молекулы казеина женского молока меньше, чем коровьего, и потому при его сгущении хлопья становятся еще меньше; это один из факторов лучшего переваривания и усваивание белков женского молока в сравнении с коровьим молоком;

- в молозиве есть лейкоциты, большинство из которых, являются лимфоцитами, синтезируют иммуноглобулины; особенно много Ig А (до 1,2 г/100 мл);

- материнское молоко содержит большое количество таурина - аминокислоты, необходимой для соединения солей желчи (это оказывает воздействие на усваивание жиров), для формирования ткани у новорожденного, в первую очередь — сетчатки глаза и головного мозга (у взрослого человека таурин синтезируется из цистина и метионина, чего не происходит у ребенка).

Количество ЖИРА в молозиве, переходном и зрелом женском молоке увеличивается (табл. 1). Количество жира в зрелом грудном молоке (3, 5-4,5 г/100 мл) не намного больше количества в коровьем молоке (3,2-3,5 г/100 мл). Установлено суточное колебание жиров с максимумом, который регистрируется поздно утром и непосредственно после полудня.

Основную часть жиров составляют триглицериды - 98%. Количество жира остается почти неизменным на протяжении всего времени естественного вскармливания. Тем не менее его индивидуальные показатели могут колебаться в широком диапазоне, не только в соотношении общего количества жиров, но и в составе жирных кислот.

К главным особенностям жира грудного молока относятся:

·         в женском молоке есть фермент липаза, который берёт участие во всасывании 90-95% жира грудного молока (жир коровьего молока - меньше 60 %); у грудных детей это имеет особое значение, у которых жиры являются основным источником энергии (до 50%); тем более, что секреция липазы поджелудочной железой и выделение желчи в раннем детском возрасте недостаточные;

·         высокая степень дисперсности;

·         низкое содержимое насыщенных жирных кислот, которые раздражают желудочно-кишечный тракт (их небольшое количество в грудном молоке является одним из факторов меньшего числа дисфункций ЖКТ при естественном вскармливании);

·         высокое содержимое (0,4 г/100 мл) ненасыщенных (эсенциальних) жирных кислот, основными из которых есть линоленовая и особенно важная для ребенка раннего возраста арахидоновая; эти кислоты не синтезируются в организме человека (в коровьем молоке их только 0,1 г/100мл).

Кислоты влияют на большое количество физиологических функций: значительно повышают усвояемость белков, сопротивляемость организма инфекциям, много их дериватов выполняют роль гормонов, они важные для развития мозга (арахидоновая кислота входит в состав нервной ткани), а также является основой витамина Р;

• считается, что увеличение количества жиров в позднем молоке действует, как регулятор насыщения.

Количество УГЛЕВОДОВ в молозиве, переходном и зрелом молоке изменяется мало (табл. 1). В среднем, в грудном и коровьем молоке углеводы составляют соответственно 7,0 г/100 мл и 4, 5-4,8 г/100 мл.

Углеводы в женском молоке - это в основному молочный сахар в виде бэтта -лактозы, которая составляет 90% общего его количества.

 Функциональные особенности бэтта -лактозы грудного молока следующие:

- она доходит до толстого кишечника, так как медленно всасывается в тонком кишечнике;

- создает в толстом кишечнике слабкокислую среду (рН 5-5,5), что пагубно действует на гнилостные бактерии;

- часть бэтта -лактозы получила название « бифидус-фактор», действие его в толстому кишечнике - бифидогенность - вызывает интенсивное размножение бифидум-флоры, которая нормализует состав флоры в кишечном тракте (росту физиологической бифидум-флоры одновременно способствует слабкокислая среда); эта особенность углеводов грудного молока в значительной мере обусловливает нечастое возникновение дисбактериоза у детей, которые находятся на естественном выкармливании;

- стимулируют синтез витаминов группы В.

Как видно из табл.1, самым КАЛОРИЙНЫМ является молозиво. В среднем калорийность женского молока высше калорийности коровьего молока.

Еще одной особенностью женского молока есть его ОСМОЛЯРНОСТЬ, которая равняется 260-270 мОсм/л. Она очень близкая к осмолярности плазмы крови. Это способствует нормальному перевариванию пищи и физиологическому состоянию гомеостаза, так как в грудном возрасте еще незрелые почечные механизмы его регуляции.

В женском молоке есть необходимый для развития детского организма состав ВИТАМИНОВ. Их значительно больше, чем в коровьем молоке. Тем не менее количество витаминов зависит от сезона года и питания матери.

Накопление жирорастворимых  витаминов происходит в организме плода в последние месяцы беременности. Поэтому при нерациональном питании будущей матери и у недоношенных детей часто развивается гиповитаминоз.

В норме в зрелом женском молоке количество витамина Д незначительная -0,15 мкг/100мл.

Количество витамина А, очень необходимого для новорожденного, в молозиве в 2 раза больше, чем в зрелом молоке.

Витамина К тоже в молозиве больше, чем в зрелом молоке, а также в раннем молоке больше в сравнении с поздним молоком. Тем не менее через 2 недели у детей, которые находятся на естественном вскармливании, витамин К уже образовывается кишечной флорой.

Количество витамина Е в женском молоке целиком отвечает потребностям ребенка.

Потребности ребенка в водорастворимых витаминах обеспечиваются, главным образом, полноценным питанием матери, и на основании этого составом грудного молока.     А также имеет значение прием соков (см. ниже).

Количество в женском молоке МИНЕРАЛЬНЫХ СОЛЕЙ И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ (кальций, фосфор, магний, железо, йод, медь, цинк, марганец, натрий, калий, хлор и др.) склонно к колебаниям, а также значительно зависит от состава принятой женщиной пищи во время беременности и кормления ребенка грудьми. Общее количество минеральных солей в женском молоке меньшее, чем в коровьем. Отличается также соотношение между ними. Основные особенности минерального состава:

1) в материнском молоке постоянно сохраняется идеальное соотношение между кальцием и фосфором - 2:1, что обеспечивает нормальный рост и развитие костной ткани ребенка;

в коровьем молоке кальция меньше, а фосфора больше; последний лучше всасывается, а это приводит к гипокальциемии у ребенка, который находится на искусственном выкармливании;

2) железа в молоке меньше 1 мг/л, тем не менее резорбция его составляет 50-70%, что значительно выше железа любой другой пищи; в коровьем молоке количество его незначительная и всасывается около 30%;

 - поэтому у ребенка, который находится на естественном выкармливании, к 6-8 месяцев          почти никогда не развивается железодефицитная анемия; такое заболевание крови могут иметь только те дети, матери которых страдали дефицитом железа еще до беременности;

 3) для детей раннего возраста особое значение имеют цинк и медь; в женском молоке их количество адекватное; цинк влияет на рост ребенка, иммунную систему на клеточном уровне; биологическая ценность меди заключается в том, что она вступает в связь с белками низкой молекулярной массы.

 В материнском молоке также есть:

- активные ФЕРМЕНТЫ (протеаза, трипсин, диастаза, липаза);

- ГОРМОНЫ щитовидной железы, надпочечников, гипофиза, кишечного тракта;

- ГОРМОНОПОДОБНЫЕ вещества (еритропоэтин, кальцитонин, простагландины);

- ФАКТОРЫ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ (Ig А, Ig М, Ig C; количество их в молоке постепенно уменьшается; так иммуноглобулина SIg А в молозиве и зрелом молоке соответственно 20 г/л и 0,5 г/л);

- ФАКТОРЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ (лизоцим, макрофаги);

- АНТИТЕЛА (К эшерихиям, шигелам, коковой и другой флоры). Как сказано выше, больше всего иммунных тел в молозиве, которое обеспечивает адаптацию новорожденного к условиям внешней среды и предохраняет его от заболеваний, особенно в первые дни жизни. В зрелом молоке (на 1 литр) иммунных факторов меньше, тем не менее количество веществ, которые поступает в организм ребенка, остается одинаковым, так как с возрастом малыш высасывает больше молока, компенсируя свои нужды. Доказано, что материнское молоко вместе с тем стимулирует эндогенный синтез факторов специфической и неспецифичной защиты.

Для грудного молока характерное полное ОТСУТСТВИЕ АНТИГЕННЫХ СВОЙСТВ, тогда как белки коровьего молока высокоантигенны.

Женское молоко всегда ТЕПЛОЕ - оптимальное для приема малыша.

Режим кормления ребенка

После нормальных родов грудной ребенок впервые прикладывается к груди еще в родовом зале.

На протяжении 2-3 месяцев ребенок обычно получает пищу через 3 часа, т.е. кормят 7 раз в сутки: 6.00.9.00.12.00,15.00,18.00,21.00 и 24.00. После этого ночной перерыв - 6 часов. Некоторые малыши просыпаются ночью с плачем - мама при этом индивидуально решает, нужно ли кормить новорожденного в ночное время. Постепенно малыш будет беспокоить ночью все реже и в 2-3 месяца просыпаться перестанет.

 Нужно ли кормить ребенка строго по часам? В неонатальном периоде условные рефлексы только начинают формироваться, и один из первых - рефлекс на кормление. Если подошел точный час приема, а ребенок еще спит - не следует его беспокоить. Через короткий срок ребёнок проснется и своим плачем «потребует» его покормить.

Такой режим вскармливания называется свободным. Именно такое правило, когда малыш сосет грудь так часто и так долго, сколько он хочет, считается наиболее рациональным на первых месяцах жизни ребенка. Число кормлений может быть 8-12 раз на протяжении суток (по последним данным американских ученых - до 18 раз в сутки).

В дальнейшем, постепенно по мере установления лактации у матери, формирование условных рефлексов у ребенка, частое кормление перерастает в более регулярный режим и не является сложным. Конечно, допустимые колебания между временем приема пищи по режиму и незапланированным более поздним или ранним кормлениям не должны превышать 1 час. Если ребенок постоянен просыпаться через короткий период после кормления - 1-1,5 часа, врач должен оценить вскармливание малыша: возможно, у матери нет необходимого количества молока, и гипогалактия, что развивается, приводит к постоянному голоданию? В случае продолжительного сна ребенка - больше 4 часов после кормления - необходимо установить состояние его здоровья: не заболел ли?

Приблизительно до конца второго - на третьем месяцах жизни малыш

начинает получать грудное молоко через 3,5 часа, т.е. 6 раз в сутки: 6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00 и 23.30. Ночной перерыв - 6,5 часов.

С 4,5-месячного возраста, когда вводится прикорм (см. ниже), и до конца І года жизни интервал между кормлениями увеличивается до 4 часов и ребенок принимает пищу 5 раз в сутки: 6.00, 10.00, 14.00, 18.00 и 22.00. Ночной перерыв - 8 часов.

 Введение прикорма

Прикорм - это постепенная замена материнского молока приготовленной пищей. На время введения прикорма ферментная система кишечника ребенка уже достаточно зрелая  для того, чтобы полноценно переварить и всосать всю дополнительную, кроме молока, пищу.

Необходимость прикорма обусловлена следующим;

- постепенно количество молока у матери уменьшается;

- в грудном молоке достаточная для нормального развития ребенка количество белков, жиров, углеводов есть только к 4-5 месяцев малыша;

- в продуктах растительного происхождения есть минеральные вещества, потребность в которых до конца первого полугодия увеличивается;

- для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта нужна клетчатка, которой нет в материнском молоке;

- жевание во время прикорма - один из факторов правильного развития аппарата речи;

- благодаря прикорму ребенок постепенно приучается к приготовленной пище и отвыкает от материнского молока.

I прикорм вводится обычно в 4, 5-5 месяцев, или когда масса тела ребенка удваивается в сравнении с массой при рождении.

Внимание:

    - даже при удвоении массы тела прикорм вводится не раньше 4 месяцев;

- по современным данным в случае нормального развития ребенка прикорм можно ввести и в 6  месяцев (но не позднее!).

Большинство детей первое прикорм получают в виде овощного пюре.

В случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеет неустойчивый стул (склонность к диспепсическим расстройствам) целесообразно начинать введение прикорма со злаковой молочной каши.

Общие правила введения прикорма:

- в 4, 5-5 месяцев ребенок переводится на 5-разовое выкармливание; и на втором кормлении, т.е. в 10 часов, дается I прикорм;

- первый раз приготовленная пища дается перед кормлением грудью, при этом нужно дать небольшое количество смеси - 15-20 мл, после чего докормить малыша материнским молоком; потом на протяжении суток следует наблюдать за тем, как ребенок отреагировал на новую пищу, какой у него стул, состояние кожных покровов;

при отсутствии нарушений, на второй день можно дать малышу 50 мл прикорма и докормить грудным молоком;

на третий день малыш получает 70-80 мл приготовленной пищи и необходимый, но меньший, объем материнского молока;

и так далее ежедневно увеличивать объем прикорма и уменьшать количество молока;

на протяжении 1-2 недель одно кормление целиком заменяют первым прикормом;

- прикорм нужно давать ложечкой, а не через соску, так как ребенок, легко пососав пищу из бутылочки, может отказаться от материнской груди, сосание которой требует больших значительных усилий;

- приготовленная пища должна быть гомогенной;

- по консистенции постепенно пищу редкую нужно заменить густой, которая приучает ребенка к жеванию;

- в целом, полное введение первого прикорма занимает один месяц.

При даче первого прикорма в виде овощного пюре первый раз блюдо обычно готовится из картофеля (варится на воде, лучше на овощном отваре; для приготовления гомогенной массы можно добавить немного кипяченного коровьего молока). Как уже рассмотрено, на привыкание к первому прикорму идет 1-2 недели.

Потом мама постепенно через 3-5 дней добавляет к картофелю по одному виду другие овощи - морковь, капусту, кабачки, тыква, свекла.

На 6 месяце в пюре постепенно вводится растительная, на 6-7 месяце сливочное масло.

При введении І прикорма в виде молочной каши наиболее рациональными считаются такие злаки: рис, гречка, кукуруза.

Кроме соблюдения указанных общих методов введения первого прикорма, необходимо выполнять следующие правила приготовления и постепенного изменения состава каши:

- на протяжении первой недели ребенок получает 5 % кашу, свареную на половинном молоке, т.е. половина жидкости - это молоко, а вторая половина - это вода; или, еще лучше, овощной отвар;

- потом на второй-четвертой неделях 5 % каша постепенно заменяет на 8-10% кашу (на половинном молоке); после чего 10 % каша варится на цельном молоке и к ней добавляется 3 % сливочного масла и 5% сахара:

- в целом на привыкание ребенка к одному виду злака тоже идет 1 месяц.

В данное время удобными являются сухие инстантные каши, для приготавливания которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяченной водой и перемешать (динамика изменения процентного состава каши такая же). Преимуществом этих продуктов является гарантированный состав, безопасность инфицирования, а также обогащение основными витаминами, кальцием и железом.

После полной адаптации ребенка к первому виду приготовленной пищи вводится II прикорм - приблизительно в 5,5-6 месяцев. Если первым было овощное пюре, то вторым - каша и наоборот. II прикорм постепенно на протяжении недели заменяет четвертое выкармливание, т.е. в 18.00.

Образец питания ребенку 6,5 месяцев:

6.00	10.00	14.00	18.00	2200
Гр.молоко -200мл	Овощное пюре -200мл	Гр.молоко -200мл	Рисовая каша 10 % -200мл	Гр. молоко -200мд

 

Таким образом, при назначении І і II прикормов ребенок получает материнское молоко 3 раза на день. Целесообразно 2 вида прикорма делить, обеспечив между ними один раз кормления грудью, так как:

- в 6 часов утра мать кормит ребенка одной грудью, а во второй грудной железе, которой она кормила еще накануне, застаивается много  молока;

      - не следует нагружать желудочно-кишечный тракт малыша после первого прикорма в 10.00 вторым прикормом в 14.00, и таким образом дать ему отдохнуть.

Утром желательно и ребенку и матери еще отдыхать, кормление грудью проще для матери, да и малыш после этого быстро заснет. Получение плотной пищи на ночь - это нагрузка на желудочно-кишечный тракт, а ему тоже нужно отдохнуть.

Когда второй прикорм введен целиком (на первый и второй прикормы ребенок получает соответственно в 10.00 овощное пюре и в 18.00 кашу), обычно изменяется время приемов таких видов прикормов - в 10.00 ребенок получает кашу, в 18.00 - овощное пюре.

На 7 месяца II прикорм расширяется и приобретает вид обеда:

ребенок получает нежирный мясной бульон, который постепенно заменяет супом, и овощное пюре. Соотношение между ними по объему приблизительно 1:2 (суп - 60-70 мл, овощное пюре - 140-130 мл). Получаемая пища называется суп-пюре овощной.

С 6 месяцев в рацион II прикорма вводятся сухарики, печенье (количество постепенно увеличивается от 3-5 г к 10-15 г в конце 1 года жизни). С 7 месяцев ребенок получает хлеб пшеничный - соответственно с 5 г до 10г. Обычно мучные изделия размягчают  в бульоне.

С 7 месяцев в кормление вводится мясной фарш (из курятины, свинины, говядины). Начиная с небольших порций -5 г, постепенно увеличивается разовый прием фарша до 20 – 30  г.

С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза на неделю вместо мяса можно рекомендовать рыбный фарш.

Учитывая ферментативную незрелость желудочно-кишечного тракта ребенка, отсутствие или начало прорезывания зубов, мясо сначала необходимо давать в хорошо перетертом, лучше гомогенном, виде. С возрастом готовится в более плотном виде, и к концу года ребенок получает фрикадельки, котлеты. Максимальное количество в этом возрасте на один раз - 70 г.

На 7-8 месяца ребенку в рацион питания вводится ІП прикорм; До этого времени в материнской груди образовывается меньше молока, его застой в молочных железах не является опасным, поэтому нет необходимости чередовать грудное молоко и прикормы. Ребенок растет и обед, который она получала в 18.00, переносится на обеденное время взрослого человека -14.00.

В 18.00 малыш получает III прикорм, который уже разнообразный:

- нежирный, 9%, 20% жирности сыр (30 г и 50 г до конца 1 года) и кефир;

- сухарик, печенье, булка, залитые горячим молоком; таким образом цельное коровье молоко можно давать ребенку в 7 месяцев;

- на 10 месяца жизни можно дать второй раз на день кашу, тем не менее из другой крупы.

Дополнительные пищевые добавки:

Введение соков и пюре. Фруктовые и овощные соки, как источник витаминов, минеральных веществ, микроэлементов, показаны ребенку с целью:

- профилактики гиповитаминоза, рахита и анемии;

- положительного влияния на секреторную и моторную функции органов пищеварения;

- благоприятного действия на микрофлору кишечника. Особенно это касается водорастворимых витаминов С, В і Р, которые есть в фруктах. Морковный сок богатый каротином - провитамином витамина А.

Правила применения соков:

- ребенок впервые получает сок в 3-3,5 месяцы (т.е. на 4-тому месяце жизни); так как ребенка необходимо очень осторожно приучать к первому целиком новому для него, продукта, то прием сока начинается с нескольких капель в день. При нормальной реакции ребенка количество капель постепенно увеличивается, достигая 5 мл, 10 мл; и до конца 4 месяца ребенок за день принимает 20 мл соку; дальнейший помесячный объем; максимальный объем соку до конца 1 года - 100 мл.

- соки нужно давать сразу или через 1-1,5 часа после пищи - в их составе есть сахар, который может снизить аппетит;

- не рекомендуется одновременно давать смешанные соки из разных фруктов и овощей, так как вещества в одном из них могут разрушать витамины в другом;

- введение сока начинается с одного вида фруктов, так как в случае аллергической реакции можно будет установить его генез; на привыкание идет не меньше 1, иногда 2-3 месяца;

- потом постепенно вводятся другие фруктовые соки; после привыкания, в продолжение дня лучше давать разные соки;

- при отсутствии свежих фруктов и овощей можно использовать консервированные соки;

- при склонности ребенка к запорам лучше давать морковный, капустный, свекольный, сливовый соки:

Яичный желток впервые дается малышу в 6 месяцев вместе с продуктами прикорма, через день. Он является источником водорастворимых витаминов, жирорастворимых А и Д, кальция (что особенно эффективно для профилактики рахита), железа. Доза постепенно увеличивается с 1/5 до 1/2 части.

Яичный желток противопоказан детям с эксудативно-катаральным диатезом, а также в случае аллергической реакции на желток.

С 5 месяцев ребенку, особенно с целью профилактики рахита, рационально ввести варенную печень, приготовленную в виде фарша и получаемую одновременно с овощным прикормом 2-3 раза на неделю. Дневная доза постепенно увеличивается с 5 до 30 г.

Творог, как источник белков, ребенок получает с 5,5-6 месяцев. Дневная доза постепенно возрастает с 10 г до 50 г (в конце 1 года жизни).